For Clientsaplicación para descuento de tarifa, assessment, financial assessment application, financial eligibility, for clients, form Aplicación para Descuento de Tarifa Por favor de entregar aplicación e incluir copias de documentos apoyando su información de ingresos. La aplicación debe ser completada en total y enviarla. Aplicaciones incompletas e sin documentación de ingresos no serán procesadas y revisadas. Por favor de incluir documentos mencionados, si se aplica: Si desempleado: Incluir los (3) recientes talones de cheque/pago o copia de la pagina 1 de su Declaración Federal de Impuestos. Carta de elegibilidad de Beneficios de Desempleo, comprobando su ingreso mensual $ cantidad; o Carta de Negación de Beneficios, si se aplica. Si empleado: Incluir los (3) recientes talones de cheque/pago. Carta de elegibilidad para Asistencia de Nutrición (estampillas de comida), comprobando su ingreso mensual $ cantidad, si se aplica. Carta de elegibilidad de 551 (Seguridad de Ingreso Suplementario), o SSDI (Discapacidad del Seguro Social), o Seguro Social, si se aplica. ****** Por favor de redactar o censurar número/s de seguro social si son incluidos en algunos de los documentos. ******* Por favor de completar la aplicación y enviar por correo a: SAGE Counseling – Administration Office 1830 S. Alma School Rd. Suite 104 Mesa AZ 85210 O enviar por fax al: 480-649-3358 Attn: Financial Eligibility team Attach files here: Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. Nombre:* Nombre de pila Apellido Fecha de Nacimiento:*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numero de TEL:*Correo electrónico*Se enviará una copia de su envío a esta dirección. SECCIÓN A: DOMICILIODomicilio Físico (No puede ser PO Box):*(Solicitantes deben proveer domicilio de casa de refugio, si se aplica). Domicilio Línea 2 de Domicilio Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Vivo en casa de refugio* Sí No Al marcar la caja indicando que vive en una casa de refugio, por favor de proveer del nombre, domicilio y numero de contacto de la casa de refugio. También será requerido que complete la forma de Revelar Información (pagina # 4). En la forma, por favor de indicar el nombre de la casa de refugio en el #2. Al hacer esto, SAGE tendrá permiso de comunicarnos con la casa de refugio para confirmar información. Información de la casa de refugio:Información de la casa de refugio:* Nombre del refugio:* Domicilio Línea 2 de Domicilio Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del refugio:*SECCIÓN B: EMPLEOEstado de Empleo: Desempleado por causa de discapacidad. Esta sección nose aplica a mf. (Por favor de proveer copia/s de carta/s de elegibilidad de SSI – Seguridad de Ingreso Suplementario, SSDI – Discapacidad del Seguro Social, o del Seguro Social) No he tenido empleo/trabajo. Esta sección no se aplica a mf. Soy financieramente apoyado/a por: Nombre de la persona financieramente responsable de usted:*(Si no es apoyado/a por esposo/a o sus padres, por favor de proveer una carta notariada o poder de abogado departe de/o para la persona que es financieramente responsable por usted). Primero Apellido Relación* Historial de Empleo:*Por favor proporcione al menos 2.Nombre del EmpleadorDirección de EmpleoSalario Por HoraTiempo Completo/ParcialFechas de Empleo Si está desempleado/a y recibe beneficios de desempleo, por favor de incluir la carta de elegibilidad. Si está desempleado/a y no recibe beneficios de desempleo, por favor de incluir la carta de respuesta de parte del Departamento de Seguridad Económica de Arizona (DES). Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. SECCIÓN C: INFORMACIÓN DEL HOGARVivo en una casa de refugio. Esta sección no se aplica a mí.* Si No Incluyéndose a usted mismo, indique las personas que residen en la dirección que proporcionó en la sección A. Si ha incluido a más personas además de usted, proporcione la página 1 de la declaración de impuestos federales sobre la renta del año anterior para el jefe de familia para verificar el tamaño del hogar.NombreRelación con el AplicanteFecha de Nacimiento Jefe de Hogar:Definición de jefe de hogar: una persona en un entorno familiar que brinda apoyo y manutención real a una o más personas que están relacionadas con él o ella por adopción, sangre o matrimonio. Primero Apellido Si el tamaño del hogar es mayor que 1 (uno), proporcione la página 1 de la declaración de impuestos federales sobre la renta del año anterior para el jefe de familia si no es usted mismo. Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. SECCION D: INGRESO MENSUAL DEL HOGAREnumere todas las cantidades de INGRESOS BRUTOS MENSUALES de todas las fuentes para usted, su cónyuge y el jefe de familia.Sueldos, Salarios, Propinas, etc.Usted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalSeguro Social, Pensión, Beneficios para VeteranosUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalPensión alimenticia, manutención infantilUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalPrograma de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, formalmente Cupones para Alimentos)Usted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalIngresos de negocios, alquiler, intereses, dividendosUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalOtros ingresosUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalDesempleoUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalTotal – UstedTotal – Esposo/aTotal – Jefe de hogarGran total*SECCIÓN E: ASISTENCIA DE NUTRICIÓN / ESTAMPILLAS DE COMIDASNAP/Cupones de alimentos* Recibo asistencia nutricional/cupones de alimentos financiados por el estado. Actualmente no recibo asistencia nutricional ni cupones para alimentos financiados por el estado. Amount recieved from SNAP/food stamps SNAP/Food Stamps received for a family of: Letter of EligibilityMax. file size: 128 MB.SECCIÓN F: DOCUMENTOS DE VERIFICACIÓNPor favor de chequear la caja de documentos que entregara.Adjunte todo lo siguiente para usted, su cónyuge y su cabeza de familia. La documentación faltante retrasará el proceso de aprobación. Si está desempleado: tres (3) talones de nómina más recientes o declaración de impuestos federales sobre la renta del año anterior Carta de elegibilidad para beneficios de desempleo, monto inicial de $ mensual -o- que se negaron los beneficios Si está empleado actualmente: (3) se requieren los talones de nómina más recientes Carta de elegibilidad para Asistencia Nutricional, indicando el monto mensual Otros documentos aplicables Documentación para usted, su cónyuge y el jefe de familia* Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. Certifico que el tamaño del hogar y la información financiera presentada en esta solicitud son verdaderas y precisas. Entiendo que SAGE Counseling hará esfuerzos para verificar la exactitud de esta información. Además, entiendo que SAGE Counseling está utilizando esta información exclusivamente para el propósito de determinar si califico para el Programa de tarifa con descuento.Firma*Nombre* Primero Apellido Fecha*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920AUTORIZACION PARA REVELAR INFORMACIONSolo se requiere si vive en un refugio residencialNombre* Primero Apellido Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Domicilio:* Domicilio Domicilio, línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal TeléfonoCelúlaCaso #* Propósito de la divulgación*Por favor, deje marcada la selección “otro” para que SAGE Counseling verifique su residencia. Coordinación con libertad condicional/libertad condicional/tribunal/sistema legal Coordinación con DES Coordinación de atención Otro: Para verificar residencia Marque las casillas a continuación para divulgar, para la continuidad de la atención y para mantener mi registro médico, información de salud protegida relacionada con cualquiera de los siguientes o marque TODO a continuación, excepto las notas de progreso, si el ROI es para su fuente de referencia.*Por favor, deje marcada la opción “Otro” para que SAGE Counseling pueda verificar la Residencia del Refugio. Assessments/Evaluations/Diagnoses Psychiatric/Mental Health Information Child Abuse/Neglect Oral Communication Progress Update Reports Progress Notes Discharge Summary Medical Information Treatment/Service Plans Alcohol and/or Drug Use Probation/Parole/Court/Legal Requirements Other: Shelter Residence verification, address, location, date of entry and expected length of residency. Entiendo que mi información de salud protegida puede usarse y divulgarse para llevar a cabo tratamientos, pagos de servicios o operaciones de atención médica para mejorar la calidad de la atención por parte de SAGE. Acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad de SAGE y entiendo que tengo derecho a revisar el Aviso antes de firmar este consentimiento. Entiendo que cualquier cambio en el Aviso se publicará en todos los sitios de SAGE y estará disponible para mí cuando lo solicite. Entiendo que esta autorización tiene vigencia por un año calendario a partir de la fecha indicada en este formulario. The confidentiality of alcohol and/or drug abuse client records maintained by SAGE is protected by federal law and regulations. Except under special circumstances, SAGE may not orally disclose to a person outside the program that a client attends the program. SAGE also may not disclose any information identifying the client’s history of alcohol and/or drug abuse unless: by written authorization by the client; by written court order; or the disclosure is made to medical personnel in a medical emergency or to qualified personnel for research, audit, or program evaluation process (Federal Law references 42 U.S.C. 290 dd-3 – Federal Regulation reference CFR, Part 2). I understand that I have the right to request in writing that SAGE restrict how my protected health information is used to carry out treatment, payment, or health care operations. I understand that SAGE is not required to comply with my request. I understand that I have the right to revoke in writing this authorization to release my protected health information.Nombre del cliente* Primero Apellido Firma del cliente*Fecha de firma del cliente*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del Representante Legal Primero Apellido Firma del Representante LegalFirma del Representante Legal FechaMes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del testigo* Primero Apellido Firma de testigo*Firma del testigo Fecha*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920 Client application for a discounted fee. Por favor de entregar aplicación e incluir copias de documentos apoyando su información de ingresos. La aplicación debe ser completada en total y enviarla. Aplicaciones incompletas e sin documentación de ingresos no serán procesadas y revisadas. Por favor de incluir documentos mencionados, si se aplica: Si desempleado: Incluir los (3) recientes talones de cheque/pago o copia de la pagina 1 de su Declaración Federal de Impuestos. Carta de elegibilidad de Beneficios de Desempleo, comprobando su ingreso mensual $ cantidad; o Carta de Negación de Beneficios, si se aplica. Si empleado: Incluir los (3) recientes talones de cheque/pago. Carta de elegibilidad para Asistencia de Nutrición (estampillas de comida), comprobando su ingreso mensual $ cantidad, si se aplica. Carta de elegibilidad de 551 (Seguridad de Ingreso Suplementario), o SSDI (Discapacidad del Seguro Social), o Seguro Social, si se aplica. ****** Por favor de redactar o censurar número/s de seguro social si son incluidos en algunos de los documentos. ******* Por favor de completar la aplicación y enviar por correo a: SAGE Counseling - Administration Office 1830 S. Alma School Rd. Suite 104 Mesa AZ 85210 O enviar por fax al: 480-649-3358 Attn: Financial Eligibility team Attach files here: Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. Nombre:* Nombre de pila Apellido Fecha de Nacimiento:*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numero de TEL:*Correo electrónico*Se enviará una copia de su envío a esta dirección. SECCIÓN A: DOMICILIODomicilio Físico (No puede ser PO Box):*(Solicitantes deben proveer domicilio de casa de refugio, si se aplica). Domicilio Línea 2 de Domicilio Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Vivo en casa de refugio* Sí No Al marcar la caja indicando que vive en una casa de refugio, por favor de proveer del nombre, domicilio y numero de contacto de la casa de refugio. También será requerido que complete la forma de Revelar Información (pagina # 4). En la forma, por favor de indicar el nombre de la casa de refugio en el #2. Al hacer esto, SAGE tendrá permiso de comunicarnos con la casa de refugio para confirmar información. Información de la casa de refugio:Información de la casa de refugio:* Nombre del refugio:* Domicilio Línea 2 de Domicilio Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal Número de teléfono del refugio:*SECCIÓN B: EMPLEOEstado de Empleo: Desempleado por causa de discapacidad. Esta sección nose aplica a mf. (Por favor de proveer copia/s de carta/s de elegibilidad de SSI - Seguridad de Ingreso Suplementario, SSDI - Discapacidad del Seguro Social, o del Seguro Social) No he tenido empleo/trabajo. Esta sección no se aplica a mf. Soy financieramente apoyado/a por: Nombre de la persona financieramente responsable de usted:*(Si no es apoyado/a por esposo/a o sus padres, por favor de proveer una carta notariada o poder de abogado departe de/o para la persona que es financieramente responsable por usted). Primero Apellido Relación* Historial de Empleo:*Por favor proporcione al menos 2.Nombre del EmpleadorDirección de EmpleoSalario Por HoraTiempo Completo/ParcialFechas de Empleo Si está desempleado/a y recibe beneficios de desempleo, por favor de incluir la carta de elegibilidad. Si está desempleado/a y no recibe beneficios de desempleo, por favor de incluir la carta de respuesta de parte del Departamento de Seguridad Económica de Arizona (DES). Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. SECCIÓN C: INFORMACIÓN DEL HOGARVivo en una casa de refugio. Esta sección no se aplica a mí.* Si No Incluyéndose a usted mismo, indique las personas que residen en la dirección que proporcionó en la sección A. Si ha incluido a más personas además de usted, proporcione la página 1 de la declaración de impuestos federales sobre la renta del año anterior para el jefe de familia para verificar el tamaño del hogar.NombreRelación con el AplicanteFecha de Nacimiento Jefe de Hogar:Definición de jefe de hogar: una persona en un entorno familiar que brinda apoyo y manutención real a una o más personas que están relacionadas con él o ella por adopción, sangre o matrimonio. Primero Apellido Si el tamaño del hogar es mayor que 1 (uno), proporcione la página 1 de la declaración de impuestos federales sobre la renta del año anterior para el jefe de familia si no es usted mismo. Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. SECCION D: INGRESO MENSUAL DEL HOGAREnumere todas las cantidades de INGRESOS BRUTOS MENSUALES de todas las fuentes para usted, su cónyuge y el jefe de familia.Sueldos, Salarios, Propinas, etc.Usted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalSeguro Social, Pensión, Beneficios para VeteranosUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalPensión alimenticia, manutención infantilUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalPrograma de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP, formalmente Cupones para Alimentos)Usted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalIngresos de negocios, alquiler, intereses, dividendosUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalOtros ingresosUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalDesempleoUsted*Esposo/a*Jefe de hogar*TotalTotal - UstedTotal - Esposo/aTotal - Jefe de hogarGran total*SECCIÓN E: ASISTENCIA DE NUTRICIÓN / ESTAMPILLAS DE COMIDASNAP/Cupones de alimentos* Recibo asistencia nutricional/cupones de alimentos financiados por el estado. Actualmente no recibo asistencia nutricional ni cupones para alimentos financiados por el estado. Amount recieved from SNAP/food stamps SNAP/Food Stamps received for a family of: Letter of EligibilityMax. file size: 128 MB.SECCIÓN F: DOCUMENTOS DE VERIFICACIÓNPor favor de chequear la caja de documentos que entregara.Adjunte todo lo siguiente para usted, su cónyuge y su cabeza de familia. La documentación faltante retrasará el proceso de aprobación. Si está desempleado: tres (3) talones de nómina más recientes o declaración de impuestos federales sobre la renta del año anterior Carta de elegibilidad para beneficios de desempleo, monto inicial de $ mensual -o- que se negaron los beneficios Si está empleado actualmente: (3) se requieren los talones de nómina más recientes Carta de elegibilidad para Asistencia Nutricional, indicando el monto mensual Otros documentos aplicables Documentación para usted, su cónyuge y el jefe de familia* Drop files here or Select files Max. file size: 128 MB. Certifico que el tamaño del hogar y la información financiera presentada en esta solicitud son verdaderas y precisas. Entiendo que SAGE Counseling hará esfuerzos para verificar la exactitud de esta información. Además, entiendo que SAGE Counseling está utilizando esta información exclusivamente para el propósito de determinar si califico para el Programa de tarifa con descuento.Firma*Nombre* Primero Apellido Fecha*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920AUTORIZACION PARA REVELAR INFORMACIONSolo se requiere si vive en un refugio residencialNombre* Primero Apellido Fecha de Nacimiento*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Domicilio:* Domicilio Domicilio, línea 2 Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Código postal TeléfonoCelúlaCaso #* Propósito de la divulgación*Por favor, deje marcada la selección "otro" para que SAGE Counseling verifique su residencia. Coordinación con libertad condicional/libertad condicional/tribunal/sistema legal Coordinación con DES Coordinación de atención Otro: Para verificar residencia Marque las casillas a continuación para divulgar, para la continuidad de la atención y para mantener mi registro médico, información de salud protegida relacionada con cualquiera de los siguientes o marque TODO a continuación, excepto las notas de progreso, si el ROI es para su fuente de referencia.*Por favor, deje marcada la opción "Otro" para que SAGE Counseling pueda verificar la Residencia del Refugio. Assessments/Evaluations/Diagnoses Psychiatric/Mental Health Information Child Abuse/Neglect Oral Communication Progress Update Reports Progress Notes Discharge Summary Medical Information Treatment/Service Plans Alcohol and/or Drug Use Probation/Parole/Court/Legal Requirements Other: Shelter Residence verification, address, location, date of entry and expected length of residency. Entiendo que mi información de salud protegida puede usarse y divulgarse para llevar a cabo tratamientos, pagos de servicios o operaciones de atención médica para mejorar la calidad de la atención por parte de SAGE. Acuso recibo del Aviso de prácticas de privacidad de SAGE y entiendo que tengo derecho a revisar el Aviso antes de firmar este consentimiento. Entiendo que cualquier cambio en el Aviso se publicará en todos los sitios de SAGE y estará disponible para mí cuando lo solicite. Entiendo que esta autorización tiene vigencia por un año calendario a partir de la fecha indicada en este formulario. The confidentiality of alcohol and/or drug abuse client records maintained by SAGE is protected by federal law and regulations. Except under special circumstances, SAGE may not orally disclose to a person outside the program that a client attends the program. SAGE also may not disclose any information identifying the client’s history of alcohol and/or drug abuse unless: by written authorization by the client; by written court order; or the disclosure is made to medical personnel in a medical emergency or to qualified personnel for research, audit, or program evaluation process (Federal Law references 42 U.S.C. 290 dd-3 – Federal Regulation reference CFR, Part 2). I understand that I have the right to request in writing that SAGE restrict how my protected health information is used to carry out treatment, payment, or health care operations. I understand that SAGE is not required to comply with my request. I understand that I have the right to revoke in writing this authorization to release my protected health information.Nombre del cliente* Primero Apellido Firma del cliente*Fecha de firma del cliente*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del Representante Legal Primero Apellido Firma del Representante LegalFirma del Representante Legal FechaMes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Nombre del testigo* Primero Apellido Firma de testigo*Firma del testigo Fecha*Mes123456789101112Dia12345678910111213141516171819202122232425262728293031Año2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920
